Почему частые позывы возвращаются и как сегодня предлагают с этим бороться
Долорес ДЕ КАВЕСА, Буэнос-Айрес
Такое письмо пришло в редакцию на днях:
"Мою 62-летнюю жену замучили походы в туалет по малой нужде. Мочится обильно, но без болей. Анализ мочи на посев показал, что есть какая-то бактерия. Семейный врач выписала антибиотики и таблетки с клюквой. Она говорит, что в таком возрасте это распространенное явление. Проблема в том, что это обострение возвращается каждые несколько месяцев — в холодное время иногда с циститом. Правда, до этого лечили только антибиотиками, без клюквенных пилюль. Все ли правильно делает наша доктор и каковы шансы на излечение? "
Я показала этот "крик боли" урологу Хорхе Левенталю и попросила его дать свою оценку ситуации.
* * *
Для многих женщин зрелого возраста жизнь начинает определяться не планами на день, а географией ближайших туалетов. Когда обычная прогулка, поездка в транспорте или спокойный ночной сон превращаются в постоянный поиск уборной, качество жизни стремительно падает. Обильное, учащенное мочеиспускание — даже без резких болей и жжения — выматывает физически и истощает психологически.
Когда проблема возвращается каждые несколько месяцев даже в жару, а осенне-зимний период стабильно приносит обострения, возникает закономерный вопрос: почему назначаемое лечение дает лишь временную паузу?
Подписывайтесь на телеграм-канал журнала "ИсраГео"!
— Доктор Левенталь, в чем же дело? И связано ли это с возрастом нашей страдалицы?
— Семейный врач супруги вашего читателя абсолютно права в одном: рецидивирующие проблемы с мочевыводящими путями у женщин старше 60 лет — действительно чрезвычайно распространенное явление. Однако за этим “распространенным явлением” кроется каскад физиологических изменений, о которых важно знать.
Первое: эстрогеновый дефицит (урогенитальная атрофия).
С наступлением менопаузы уровень эстрогенов падает. Это приводит к истончению и истощению слизистых оболочек влагалища и мочеиспускательного канала (уретры). Снижается естественная защита, меняется pH-баланс, а полезные лактобактерии теряют питательную среду. В результате патогенная флора легко поднимается вверх.
Второе: анатомические изменения и опущение органов.
С возрастом ослабевают мышцы тазового дна. Даже небольшое опущение стенок влагалища или мочевого пузыря (цистоцеле) может приводить к тому, что мочевой пузырь опорожняется не полностью. Оставшаяся моча становится идеальной питательной средой для бактерий.
Третье: бактериальные биопленки.
Один из главных ответов на вопрос, почему инфекция возвращается снова и снова: бактерии (чаще всего E.coli) умеют внедряться в глубокие слои слизистой оболочки мочевого пузыря и формировать там защитные “биопленки”. Стандартный короткий курс антибиотиков уничтожает плавающих в моче бактерий, но “уснувшие” в биопленках микроорганизмы выживают и через 2–3 месяца вызывают новый рецидив.
Четвертое: гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП).
Обильное и учащенное мочеиспускание без боли не всегда означает исключительно бактериальную инфекцию. Часто на фоне хронического раздражения или возрастных изменений нервной регуляции формируется синдром гиперактивного мочевого пузыря, когда мышца-детрузор сокращается даже при небольшом накоплении жидкости.
МУЧЕНИЯ: НЕВИДИМЫЙ БАРЬЕР И СИНДРОМ “КОРОТКОГО ПОВОДКА”
Жизнь с рецидивирующими позывами со стороны кажется “незначительной досадой”, но изнутри выглядит совершенно иначе.
Разрушение сна: частые ночные подъемы (никтурия) нарушают фазы глубокого сна, приводя к хронической усталости, скачкам артериального давления и снижению иммунитета.
Социальная изоляция: женщины начинают ограничивать себя в поездках, избегают длинных прогулок и встреч с друзьями, заранее рассчитывая любой маршрут от туалета до туалета.
Замкнутый круг антибиотиков: постоянный прием антибактериальных препаратов не только уничтожает остатки собственной микрофлоры кишечника и влагалища, но и формирует устойчивость (резистентность) бактерий к лекарствам, делая каждый последующий рецидив все более сложным для лечения.
— Доктор Левенталь, каков современный подход к лечению, насколько эффективна клюква и что предлагают урологи?
— Эра, когда рецидивирующий цистит и частые позывы глушили исключительно повторными курсами антибиотиков, уходит в прошлое. Современная урогинекология переходит на концепцию долговременной профилактики и восстановления барьерных функций.
Назначение экстракта клюквы — это не просто народный совет, а доказательный метод.
Как это работает: клюква содержит проантоцианидины (PAC), а натуральный сахар D-манноза работает по аналогичному принципу — они “залепляют” сосочки (ворсинки) бактерий, не позволяя им прикрепляться к стенкам мочевого пузыря. Бактерии теряют способность удерживаться на слизистой и просто вымываются с током мочи.
— Насколько это эффективно?
— Экстракты клюквы и D-манноза эффективны именно как профилактика при длительном приеме (от 3 до 6 месяцев). Они не заменяют антибиотик в острый период, но существенно снижают частоту рецидивов.
— Что еще советуют урологи?
— В "арсенале" имеется местная гормонозаместительная терапия.
Это один из наиболее эффективных, но часто упускаемых из виду методов для женщин в возрасте 60+.
Суть: назначение крем-форм или свечей с низкой дозой эстриола (местного эстрогена) прямо во влагалище.
Эффект: препарат работает локально, практически не всасываясь в системный кровоток. Он восстанавливает толщину и кровоснабжение слизистой, нормализует pH и возвращает естественные барьерные механизмы защиты от бактерий. В международных клинических рекомендациях локальные эстрогены имеют высочайший уровень доказательности для профилактики рецидивов.
— Что еще?
— Физиотерапия и тренировка мышц тазового дна тоже важны.
Обратная связь (BO-технологии) и упражнения Кегеля помогают улучшить тонус мышц, контролировать позывы и обеспечить полное опорожнение мочевого пузыря.
— Что из себя представляют упражнения Кегеля?
— Это комплекс специальных тренировок, направленный на укрепление мышц тазового дна (мышц, поддерживающих матку, мочевой пузырь, тонкую кишку и прямую кишку). Метод был разработан в 1948 году американским гинекологом Арнольдом Кегелем как нехирургический способ борьбы с недержанием мочи у женщин после родов.
Прежде всего ответим на вопрос: зачем нужны мышцы тазового дна и почему они ослабевают?
Мышцы тазового дна работают как упругий "гамак", удерживающий органы малого таза в правильном положении и контролирующий работу сфинктеров (мочеиспускательного канала и прямой кишки).
С возрастом, а также под воздействием беременности, родов, операций, снижения уровня эстрогенов в менопаузу, постоянного кашля или подьема тяжестей этот «гамак» растягивается и теряет тонус. В результате возникают учащенное или неконтролируемое мочеиспускание (особенно при кашле, смехе, беге); ночные позывы (никтурия); трудности с полным опорожнением мочевого пузыря; опущение органов малого таза (цистоцеле, опущение матки); снижение чувствительности во время интимной близости.
— Как правильно выполнять упражнения Кегеля
— Главная сложность техники — научиться изолированно сокращать именно мышцы тазового дна, не задействуя пресс, ягодицы и бёдра, и не задерживая дыхание.
— Как найти нужные мышцы?
— Используйте способ «стоп-сигнал». Во время мочеиспускания попробуйте на 1–2 секунды задерживать или замедлять поток мочи (этот прием используется только для поиска мышц, постоянно останавливать струю во время туалета нельзя).
Ощущение подтягивания: представьте, что вам нужно одновременно сдержать отхождение газов и волевым усилием втянуть мышцы промежности внутрь и вверх.
— Каков базовый алгоритм выполнения этих упражнений?
— Примите удобное положение. Начинать лучше лежа на спине с согнутыми в коленях ногами (так проще исключить лишние мышцы). По мере освоения упражнения можно делать сидя или стоя.
Сжатие (втягивание): плавно напрягите мышцы тазового дна и потяните их вверх. Зафиксируйте напряжение на 3–5 секунд.
Расслабление: плавно и полностью расслабьте мышцы на 3–5 секунд. Фаза расслабления так же важна, как и сжатие.
Дыхание: дышите ровно и свободно. Не втягивайте живот, не сжимайте ягодицы и не задерживайте дыхание.
Выполняйте по 10–15 повторений за один подход. Регулярность: 2–3 раза в день.
Постепенное усложнение: со временем время удерживания напряжения можно увеличить до 10 секунд, а фазу расслабления — также до 10 секунд.
— Кому упражнения противопоказаны без консультации врача?
— Хотя гимнастика кажется безопасной, делать её можно не всем.
При гипертонусе мышц тазового дна: если мышцы спазмированы, упражнения на сжатие только усилят боль и проблемы с мочеиспусканием.
При острых воспалительных процессах: в период острого цистита, пиелонефрита или гинекологических инфекций.
В ранний послеоперационный период: сразу после операций на органах малого таза или полостных вмешательств.
— Насколько эти упражнения эффективны?
— Первые результаты от регулярных занятий обычно появляются через 4–8 недель. Упражнения Кегеля признаны международными урологическими ассоциациями методом первой линии для профилактики и лечения начальных стадий стрессового и ургентного недержания мочи, а также для поддержания тонуса тканей в зрелом возрасте.
— Какие еще методы существуют?
— Иммунопрофилактика (Уро-Ваксом / OM-89).
Пероральная вакцина: капсулы, содержащие очищенный лиофилизат бактерий E.coli. Препарат стимулирует собственный местный иммунитет слизистой оболочки мочевого пузыря. Принимается курсом в несколько месяцев и значительно снижает риск новых обострений.
— Что делать в описанной нашим читателем ситуации, каков алгоритм действий?
— Если обострения повторяются каждые несколько месяцев, одной лишь комбинации “антибиотик + клюква” может оказаться недостаточно. Стоит обсудить с наблюдающим вас терапевтом и урологом следующие шаги:
Сдать посев мочи с антибиотикограммой ДО начала приема антибиотиков при следующем обострении, чтобы точно знать, к каким препаратам чувствительна конкретная штамм-бактерия.
Пройти консультацию урогинеколога (или гинеколога) для оценки состояния слизистых и исключения опущения органов.
Обсудить назначение локальных (местных) эстрогенов в виде крема или свечей для восстановления защиты тканей.
Оценить объем остаточной мочи с помощью быстрого и безболезненного УЗИ мочевого пузыря сразу после мочеиспускания.
Рассмотреть курсовой прием D-маннозы или иммуномодулирующих препаратов для мочевыводящих путей на постоянной основе в течение 3–6 месяцев.
— Благодарю, доктор Левенталь. Благодаря вам страдалицы получают руководство к действию.
— Замечу, это советы общего характера и гораздо важнее проконсультироваться с лечащими врачами. Мое же мнение поможет сформулировать правильные вопросы с учетом существующих методик и лекарств.
