Так медики называют гипертонию или, проще говоря, повышенное давление. Это действительно одно из самых распространенных хронических заболеваний у пожилых людей. И самых коварных, поскольку болезнь, как правило, развивается без боли, без одышки и других предупреждающих симптомов, но со временем повреждает кровеносные сосуды, сердце, головной мозг, почки и глаза. На днях минздрав и Ассоциация врачей Израиля издали новые рекомендации с уточнением признаков гипертонии, методов диагностики и подходов к ее лечению
Петр ЛЮКИМСОН
Согласно новым протоколам минздрава, гипертония диагностируется лишь в случае, если при повторных измерениях фиксируются значения 140/90 мм рт. ст. и выше. Оптимальное давление определяется показателями ниже 120/80, нормальное – 120-129/80-84. Повышенным артериальным давлением считаются показатели 130-139/85-89. Это еще не диагноз "гипертония", но уже состояние, требующее внимания. Пациенту, у которого зафиксировано такое давление, надо в первую очередь изменить образ жизни, но иногда, если существует высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендуется назначить медикаментозное лечение.
Одним из ключевых нововведений в циркуляре стало усиление требования не полагаться на единичное случайное измерение в кабинете врача. В клинике по новым правилам следует проводить три измерения с интервалом в одну-две минуты и ориентироваться на среднее значение между вторым и третьим замерами. Уже во время первого визита рекомендуется измерить давление на обеих руках, а в дальнейшем использовать ту руку, где показатели оказались выше. Причина таких нововведений проста: у некоторых пациентов давление повышается только в присутствии медицинского персонала ("эффект белого халата"), а у других оно остается нормальным в клинике, но повышается дома, на работе или ночью.
Поэтому им советуют подтверждать диагноз с помощью измерений вне клиники — путем организованного домашнего мониторинга или 24-часового амбулаторного суточного мониторирования артериального давления (СМАД), известного широкой русскоязычной публике как холтер.
Подписывайтесь на телеграм-канал журнала "ИсраГео"!
При домашних измерениях гипертония диагностируется, если среднее значение составляет 135/85 и выше. Измерения должны проводиться в течение четырех-семи дней подряд: дважды утром (до приема лекарств и до завтрака) и дважды вечером перед сном. В рекомендациях особо подчеркивается необходимость использования одобренного аппарата с манжетой на плечо, а не на запястье. Перед измерением требуется пять минут отдыха, сидеть нужно с опорой на спинку стула, ноги на полу, рука — на уровне сердца; во время процедуры нельзя разговаривать или использовать телефон. Также следует избегать кофе, курения и физических нагрузок за полчаса до замера. При мониторинге по холтеру диагностические пороги ниже: среднее значение 130/80 и выше за 24 часа, 135/85 и выше в часы бодрствования или 120/70 и выше во время сна уже считаются начальной стадией гипертониии.
Особое внимание медики рекомендуют уделять ночным измерениям, поскольку ночная гипертония может оставаться скрытой годами и обуславливает повышенный риск поражения сердца, мозга и почек. У здорового человека, напоминают новые указания, в период сна ожидается естественное снижение давления. Если этого снижения не происходит или, напротив, фиксируется ночной подъем, требуется углубленное медицинское обследование.
В новом документе также довольно подробно описывается несколько подвидов гипертонии. К первому относится так называемая "изолированная клиническая гипертензия" – уже упомянутая "гипертония белого халата". В этом случае обычно показатели в клинике заметно выше, чем дома или по холтеру. Более того: дома давление вообще может быть в норме. Такое состояние нельзя считать совершенно безобидным, так как с годами на его фоне может развиться хроническая гипертония, но оно требует деликатного подхода, чтобы избежать избыточного лечения. А вот замаскированная или скрытая гипертония представляет собой полную противоположность "гипертонии белого халата" и куда более опасна. В клинике при такой гипертонии показатели в норме, но дома, на работе или ночью давление высокое. При таком сценарии риски аналогичны хронической гипертонии, поэтому требуется активная диагностика вне стен медучреждения.
Еще один подвид гипертонии — изолированная систолическая гипертония, при которой повышено только верхнее значение, а нижнее остается в норме. У людей старше 60 лет это обычно связано с жесткостью артерий и снижением эластичности сосудов, что считается весьма существенным фактором риска инсульта и болезней сердца. Изолированная диастолическая гипертония (когда повышен только нижний показатель) чаще встречается у относительно молодых людей. Нередко ее развитие связано с ожирением и повышенной активностью симпатической нервной системы.
В рекомендациях также упоминаются ортостатическая гипертония (когда давление резко повышается при переходе в вертикальное положение) и ортостатическая гипотония (когда оно падает при вставании, что может вызвать головокружение и падения, особенно у пожилых людей).
Другой важный подтип — солечувствительная гипертония. Это состояние, при котором артериальное давление заметно меняется в зависимости от количества соли в рационе. Согласно документу, это явление встречается примерно у 50% гипертоников и у 25% людей с нормальным давлением. На практике это означает, что для огромной части пациентов ограничение соли может привести к реальному улучшению показателей. Ключевая диетологическая рекомендация в этом случае состоит в ограничении потребления соли до уровня менее 5 граммов в день (эквивалентно примерно 2 граммам натрия). В Израиле, согласно приведенным в документе данным, среднее потребление соли ранее составляло 9,6 грамма в день — почти вдвое больше рекомендуемой нормы. При этом большая часть соли поступает не из солонки, а из обработанных пищевых продуктов и продуктов глубокой переработки.
Рекомендации также дают определение резистентной (устойчивой) гипертонии — состояния, при котором давление не достигает целевого уровня, несмотря на лечение, как минимум, тремя препаратами, включая мочегонное, препарат, блокирующий ренин-ангиотензиновую систему, и блокатор кальциевых каналов. Прежде чем объявить пациента резистентным к терапии, подчеркивается в новых указаниях, необходимо исключить три фактора: неправильное измерение кровяного давления, нерегулярный прием лекарств, эффект "белого халата" и такие вторичные причины, как заболевания почек, гормональные нарушения или апноэ во сне.
Рефрактерная гипертония — еще более тяжелое состояние, когда давление не поддается контролю даже при использовании пяти и более препаратов. В таких случаях рассматриваются передовые методы лечения, включая ренальную денервацию (радиочастотную деструкцию почечных нервов) в специализированных центрах, после исчерпания возможностей медикаментозной терапии и соответствующего обследования.
Первичное обследование пациента с гипертонией по новым правилам включает сбор полного медицинского анамнеза, анализ принимаемых на постоянной основе лекарств, которые могут повышать давление, оценку факторов курения, алкоголя, ожирения, уровня физической активности, качества сна, стресса, семейного анамнеза и симптомов, указывающих на вторичные причины. При личном осмотре врачам рекомендуется измерять давление на обеих руках пациента, а иногда в положении лежа и стоя. В рамках оценки также рекомендуется проведение ЭКГ для выявления признаков нагрузки на сердце или уже имеющихся сердечных заболеваний.
Что касается лечения, то оно всегда начинается с изменения образа жизни, однако новые рекомендации подчеркивают, что для многих пациентов этого недостаточно. Пациентам с гипертонией 1-й степени и выше (то есть 140/90 и выше при повторных измерениях в клинике) рекомендуется начинать медикаментозную терапию параллельно с изменением привычек. Только у пациентов с низким риском, когда значения находятся в нижней границе 1-й степени (140–149 систолическое или 90–94 диастолическое), можно рассмотреть 3-месячную попытку изменения образа жизни до начала приема лекарств.
Немедикаментозные рекомендации включают снижение веса у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, средиземноморскую диету или диету DASH, ограничение соли, увеличение потребления продуктов, богатых калием (при отсутствии тяжелых заболеваний почек), регулярную физическую активность, отказ от курения, ограничение алкоголя и лечение нарушений сна. Отмечается, что рацион, богатый овощами, фруктами, бобовыми, цельнозерновыми, орехами и оливковым маслом, наряду с сокращением потребления ультраобработанной пищи, может способствовать снижению давления и улучшению общего метаболического профиля.
Основные классы медикаментозных препаратов первой линии — это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторы кальциевых каналов и тиазидные или тиазидоподобные диуретики. Для большинства пациентов рассматривается комбинированная терапия двумя препаратами (часто в одной таблетке), чтобы повысить шансы на достижение целевых показателей и облегчить приверженность лечению. У пациентов с низким риском, у очень пожилых людей или у тех, кто считается соматически ослабленным, иногда можно начинать с одного препарата и продвигаться постепенно. Бета-блокаторы используются в основном при наличии дополнительных показаний, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность или тахикардия, и далеко не всегда являются первой линией при неосложненной гипертонии.
Основная цель лечения для большинства взрослых — достижение показателей в районе 130/80 при измерении в клинике и менее 130/80 при домашних измерениях или в часы бодрствования по Холтеру. Ночью целевой ориентир составляет менее 120/70. Тем не менее рекомендации подчеркивают важность индивидуального подхода: у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, заболеваниями почек или перенесенным ранее сосудистым событием можно стремиться к более жесткому контролю. А вот у ослабленных пожилых людей или лиц, страдающих от головокружений и падений, следует избегать слишком резкого снижения давления.
В отношении детей и подростков в документе напоминается, что определения там иные и зависят от возраста, пола и роста, а не копируются напрямую с критериев для взрослых. В Израиле точная распространенность гипертонии среди детей и подростков неизвестна; в исследовании призывников значения выше 140/90 при повторных замерах были обнаружены у 0,3%, а в базе данных больничной кассы "Клалит" частота этого диагноза в возрасте 14-19 лет составила 0.8%.
Словом, лучшего всего просто быть молодым и здоровым. И немолодым и здоровым тоже быть неплохо.
"Новости недели"
