Как природный сахар стал главным конкурентом антибиотиков в борьбе с заболеваниями мочевыводящих путей
Долорес ДЕ КАВЕСА, Буэнос-Айрес
Заболевания мочевыводящих путей — одна из самых частых причин обращения к врачам по всему миру. Десятилетиями главным и практически единственным оружием против них оставались антибиотики. Однако с ростом глобальной проблемы антибиотикорезистентности и разрушительным влиянием частых курсов на микробиом научное сообщество активизировало поиск альтернатив. Ею стала D-манноза — простой природный сахар, который за последние годы прошёл путь от скромной биологически активной добавки до средства, включенного в международные медицинские протоколы.
Изучив публикации о D-маннозе, я решила поговорить об этом средстве с урологом Хорхе Левенталем, который упоминал об этом препарате в нашей первой беседе. На основе нашего разговора и написана эта статья.
Подписывайтесь на телеграм-канал журнала "ИсраГео"!
ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ И БИОХИМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ
D-манноза представляет собой изомер глюкозы. В природе она встречается во многих фруктах и ягодах (особенно в клюкве, персиках, яблоках и апельсинах), а также в древесине некоторых пород деревьев.
В отличие от обычной глюкозы, D-манноза практически не метаболизируется в организме человека. При пероральном приеме она быстро всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, попадает в кровоток и в неизмененном виде фильтруется почками, концентрируясь в моче.
Её целевое действие было открыто при изучении механизмов адгезии (прикрепления) бактерий к эпителиальным клеткам. Основным возбудителем рецидивирующего цистита (до 85–90% всех случаев) является кишечная палочка (Escherichia coli). Чтобы вызвать воспаление, бактерия должна удержаться на стенке мочевого пузыря. Для этого она использует нитевидные ворсинки — фимбрии первого типа, на концах которых расположен специфический белок-лектин FimH.
Выяснилось, что FimH имеет экстремально высокое химическое сродство именно к молекулам D-маннозы. Когда D-манноза присутствует в моче в достаточной концентрации, бактерии связываются с плавающими молекулами сахара раньше, чем успевают прикрепиться к стенкам органа, и механически вымываются при мочеиспускании.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА
Переход D-маннозы из разряда народных средств в доказательную медицину опирается на ряд ключевых клинических исследований.
Исправление традиционных представлений о клюкве: долгое время считалось, что клюквенный сок помогает при цистите за счет высокой кислотности. Позже выяснилось, что ключевым активным компонентом в нем являлись проантоцианидины и D-манноза.
Исследование Kranjсec et al в 2014 году стало прорывом в урологии. В рандомизированном исследовании приняли участие 308 женщин с рецидивирующим циститом. Их разделили на три группы: первая получала 2 г D-маннозы ежедневно, вторая — антибиотик нитрофурантоин, третья получала плацебо. Результаты показали, что D-манноза снижала частоту рецидивов так же эффективно, как и антибиотик (15% рецидивов против 20% в группе антибиотика и 60% в группе без профилактики), но при этом вызывала в разы меньше побочных эффектов.
Метаанализ Lenger et al в 2020 году обобщил данные нескольких исследований и подтвердил, что D-манноза существенно превосходит плацебо в снижении риска повторных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) и сопоставима по защитному эффекту с длительной низкодозовой антибиотикотерапией.
На основании этих данных Европейская ассоциация урологов (EAU) включила D-маннозу в свои официальные гайдлайны в качестве рекомендованного средства для неантибактериальной профилактики рецидивирующих ИМП.
ОТ ЧЕГО ПОМОГАЕТ И КАКОВА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
D-манноза наиболее эффективна при следующих состояниях.
Профилактика рецидивирующего цистита: снижает частоту обострений в 3–4 раза.
Посткоитальный цистит (рецидивирующее воспаление мочевого пузыря, возникающее через несколько часов или на следующий день после интимной близости): предотвращает размножение бактерий, попадающих в мочеиспускательный канал после полового акта.
Вспомогательная терапия при остром цистите: ускоряет элиминацию возбудителя в сочетании с основной терапией.
Ограничения эффективности: D-манноза действует только на штаммы бактерий, обладающие фимбриями, чувствительными к маннозе (E. coli и некоторые штаммы Klebsiella). Она неэффективна против инфекций, вызванных Proteus, Pseudomonas или грамположительными кокками, а также не действует при вирусных или грибковых поражениях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА ПРИЕМА
Результативность применения D-маннозы напрямую зависит от правильности схемы приема.
Формы выпуска: порошок или капсулы. Порошок быстрее растворяется, но капсулы удобны в дозировании и приеме вне дома.
Дозировка:
Для профилактики — 1, 5–2 г один раз в день (или по 1 г дважды в день) длительным курсом от 3 до 6 месяцев.
При посткоитальной форме — 2 г за 1 час до или сразу после интимной близости.
При первых симптомах/острой фазе — по 1, 5–2 г каждые 2–3 часа в первый день, затем плавное снижение дозы.
Правило “60 минут”: после приема капсулы или раствора с водой необходимо выдержать паузу около 45–60 минут без мочеиспускания, чтобы вещество успело накопиться в мочевом пузыре и связать бактерии. По истечении часа нужно обязательно опорожнить мочевой пузырь.
МНЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СООБЩЕСТВА
Терапевты отмечают высокий профиль безопасности D-маннозы. Поскольку она практически не метаболизируется, её прием не вызывает резких скачков глюкозы в крови (при соблюдении дозировок безопасен для лиц с диабетом) и не нарушает баланс кишечной микрофлоры, в отличие от систематического приема антибиотиков.
Урологи рассматривают D-маннозу как инструмент первой линии для контроля хронических пациентов. Врачи подчёркивают, что ключевое преимущество средства — отсутствие риска развития антибиотикорезистентности: бактерии не могут “привыкнуть” к D-маннозе или мутировать против нее, так как процесс связывания носит чисто механический и биохимический характер.
В то же время специалисты предостерегают от самолечения при тяжелых симптомах (высокая температура, боли в пояснице, кровь в моче) — в таких случаях D-манноза не заменяет полноценную антибактериальную терапию, так как инфекция может подняться в почки (пиелонефрит).
СОВЕТЫ ХОРХЕ ЛЕВЕНТАЛЯ
— Доктор Левенталь, D-маннозу принимать надо до, во время или после еды?
— Принимать D-маннозу лучше всего между приемами пищи (натощак или через 1, 5–2 часа после еды).
— Почему именно так?
— Быстрое всасывание: на пустой желудок D-манноза всасывается в кровь максимально быстро и в полном объеме, не перемешиваясь с пищевым комком.
Концентрация в моче: чем быстрее она попадет в почки и оттуда в мочевой пузырь, тем выше будет ее эффективная концентрация в моче.
— Какой должна быть схема приема?
— Натощак или между едой: примите капсулы, запив 1 стаканом (200–250 мл) чистой воды.
Выдержка 45–60 минут: в этот час постарайтесь ничего не есть, не пить много дополнительной жидкости и не ходить в туалет, чтобы манноза накопилась в мочевом пузыре и связала бактерии.
Мочеиспускание: через час обязательно опорожните мочевой пузырь, чтобы вымыть бактерии.
Еда: после этого (или через час после приема) можно спокойно принимать пищу.
— У кого-то могут быть проблемы с приемом на голодный желудок…
— Если прием натощак вызывает дискомфорт в желудке, капсулу можно принять и с легкой едой — это немного замедлит всасывание, но не отменит ее эффект.
— D-манноза — это чисто женское средство?
— Нет, почему, ее точно так же прописывают и мужчинам.
Причина, по которой про D-маннозу чаще говорят в контексте женского здоровья, проста: анатомически женщины болеют циститом в десятки раз чаще мужчин (из-за короткой и широкой уретры). У мужчин цистит в изолированном виде встречается редко, но механизм действия D-маннозы абсолютно одинаков для любого организма.
— Когда D-маннозу назначают мужчинам?
— При инфекциях, вызванных кишечной палочкой (E. coli). Если посев мочи или секрета простаты показывает наличие E. coli, D-манноза будет так же эффективно связывать фимбрии бактерий и вымывать их из мочевыводящих путей.
Хронический бактериальный простатит и уретрит: кишечная палочка — главный виновник не только женского цистита, но и около 70–80% случаев бактериального простатита у мужчин. В составе комплексной терапии или для профилактики рецидивов урологи часто назначают мужчинам D-маннозу.
После урологических манипуляций: для профилактики заноса инфекции и размножения бактерий после цистоскопии, катетеризации или других процедур.
Возрастные особенности: у мужчин старшего возраста на фоне аденомы простаты нередко возникает застой мочи, что создает идеальную среду для размножения той же кишечной палочки. D-манноза помогает снизить бактериальную нагрузку.
Важное отличие для мужчин: если у женщин лёгкий цистит иногда удается купировать только D-маннозой и питьевым режимом, то у мужчин инфекции мочевыводящих путей практически всегда считаются осложненными (из-за риска вовлечения простаты и яичек). По этой причине мужчинам D-маннозу чаще всего назначают вместе с антибиотиками в острой фазе (чтобы ускорить очищение и не дать бактериям закрепиться в протоках). И еще — длительным курсом после антибиотиков — для предотвращения повторного воспаления простаты или мочевого пузыря.
— Как кишечная палочка попадает в мочевой пузырь?
— Основным источником кишечной палочки (Escherichia coli) является собственный кишечник человека (прямая кишка), где эта бактерия входит в состав нормальной микрофлоры и выполняет полезные функции. Однако, попадая из ЖКТ в органы мочевыделительной системы, она становится главным возбудителем воспаления.
Процесс попадания и закрепления бактерии происходит в несколько этапов.
Восходящий путь — основной.
Анатомический фактор: входное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) расположено в непосредственной близости от ануса и влагалища.
Перемещение: бактерии с перианальной области попадают на слизистую оболочку преддверия уретры, заносятся внутрь мочеиспускательного канала и по нему поднимаются (восходят) вверх — в мочевой пузырь.
Провоцирующие факторы заноса.
Гигиенические особенности: неправильное подмывание или вытирание (сзади наперед, а не спереди назад) способствует прямому переносу бактерий из зоны ануса к уретре.
Половые контакты: механическое трение и давление во время интимной близости способствуют заталкиванию бактерий из области входа в уретру глубже по мочеиспускательному каналу (так возникает посткоитальный цистит).
Ношение тесного синтетического белья создает парниковый эффект (повышенная влажность и температура), что стимулирует активное размножение E. coli в паховой области.
Попав в мочевой пузырь, кишечная палочка не смывается с первой же порцией мочи благодаря своему строению. На ее поверхности находятся белковые микроворсинки (фимбрии 1-го типа), на концах которых расположен особый "крючок" — белок FimH. Этот белок с высокой силой цепляется за рецепторы (маннозосодержащие гликопротеины) на клетках эпителия мочевого пузыря.
Закрепившись на стенке, бактерия начинает активно размножаться, выделять токсины и внедряться в глубокие слои слизистой оболочки, вызывая воспалительный ответ организма — цистит.
ПОМОЖЕТ ЛИ ПРОСТО КЛЮКВА?
— Мои израильские коллеги очень любят сушеную клюкву, часто завтракают ею в сочетании с творогом. И вот у них возник вопрос, который я переадресую вам, доктор Левенталь: от такого способа употребления этой ягоды есть польза для лучшей половины этой пары?
— Да, сушеная клюква в сочетании с творогом полезна для жены, однако ее действие против бактерий мочевыводящих путей имеет важные нюансы по сравнению с D-маннозой в капсулах.
Расскажу, как клюква работает при рецидивирующем цистите.
В клюкве содержатся особые растительные соединения — проантоцианидины типа А. Они, как и D-манноза, препятствуют прикреплению бактерий E. coli к стенкам мочевого пузыря.
Клюква и в самом деле один из главных естественных источников D-маннозы, хотя ее концентрация в ягодах относительно невысока.
В сушеной клюкве концентрация активных веществ гораздо ниже, чем в медикаментозных капсулах (для получения суточной дозы D-маннозы пришлось бы съесть несколько килограммов ягод). Кроме того, покупная сушеная клюква почти всегда содержит добавочный сахар, который добавляют для нейтрализации природной горчинки и кислоты.
Профилактический эффект: в качестве ежедневной добавки к рациону сушеная клюква служит хорошей фоновой поддержкой организма, но заменить лечебный курс D-маннозы при рецидивах не может.
Но польза сочетания клюквы с творогом несомненна.
Клюква богата органическими кислотами, витaмином C и антиоксидантами. В сочетании с жирами и белком творога витамины усваиваются гармонично, а кислотность ягод стимулирует пищеварение.
Это очень полезный завтрак. Творог обеспечивает организм кальцием и легкоусвояемым белком, а клюква добавляет клетчатку и растительные полифенолы.
Итак, сушеная клюква с творогом — отличный и полезный завтрак для фоновой поддержки здоровья, но при склонности к рецидивам инфекций D-маннозу в капсулах следует продолжать принимать по назначенной врачом схеме.
ОТ РЕДАКЦИИ
Публикуемые в нашем издании советы носят общий рекомендательный характер. Применять либо не применять их следует, только посоветовавшись с наблюдающим вас врачом.
